郝万山讲《伤寒论》麻黄汤的适应证
大家好,我们上课。我们上次课讲到了麻黄汤适应证的第一个证候,就是太阳伤寒表实证。
太阳伤寒表实证它的主要内容见第3条,第35条。第3条、第35条在临床症状上,强调了太阳伤寒有恶寒,有发热,病机我们在这里不再重复了,强调了太阳伤寒有身疼痛,身疼痛的病机主要是由寒邪的性质所决定的。寒是主收引的,寒是主凝滞的,所以寒伤肌表以后,就可以使肌肤的气血凝滞,肌肤的气血涩滞,不通则痛。寒伤经表以后,使肌肤的筋脉痉挛,拘急它就疼。所以疼痛是太阳伤寒表实证的一个特征性的症状。第三组症状是无汗而喘,无汗是表闭,喘是肺失宣降,由于无汗表闭而导致肺失宣降,结果导致了喘,那么喘的原因是无汗所造成的。当然第3条还提出了呕逆,那是正气抗邪于表,不能顾护于里,里气升降失调所造成的,所以证候属于寒邪闭表,卫闭营郁,治疗用麻黄汤,发汗散寒,宣肺平喘。随后我们谈到了第51条,第52条,第37条,这三条就是强调要用麻黄汤的话,在太阳伤寒表实证都具备的前提下,一定是脉浮的,脉浮提示了正气不衰,正气能够抗邪于表,这才能使用纯辛温的发汗的方剂。
我们在上次课的最后,谈到了麻黄汤的第二个适应证,也就是第36条的,“太阳与阳明合病,喘而胸满(mèn)者,不可下,宜麻黄汤。”这里的太阳病,我们上次课说,那就是太阳伤寒表实证,这里的阳明病是什么?它不是阳明里热,也不是阳明里实,因为里热、里实兼有表的话,仲景是不会用麻黄汤的。
那是阳明的什么证候呢,我们说,那是阳明的经脉被寒邪所伤的证候,阳明经脉被寒邪所伤。阳明经脉运行于什么部位呢,头面,胸腹,也是从头到脚的。经脉运行于体表,外来的风寒邪气当然可以伤阳明的经表,阳明经表受邪,它的临床表现是什么?
在伤寒论中,没有一个单独的条文全面的把阳明经脉被寒邪所伤,阳明经的阳气被郁的这种证候来描述清楚。它没有一个单独的条文把它系统描述清楚,而是散在许多条文之中,后世的医家对它的临床表现进行了归纳、总结。到《医宗金鉴·伤寒心法要决》,对阳明经表证的临床表现,治法、用方,归纳了这样一个的歌决,我把歌决写在这里:“葛根浮长表阳明”,说阳明经表受邪,在一般情况下用葛根汤。阳明经表受邪它的脉象是浮脉,而且端直以长,因为阳明经是多气多血之经,阳明经脉被邪气所伤以后,阳明经的阳气抗邪于表,使脉端直以长,“表阳明”就是阳明表证。“缘缘面赤额头痛”,缘缘面赤就是满脸通红,这是阳明经脉中的阳气被郁的表现。因阳明经脉行于面部,“额头痛”,因为阳明经脉它是行于头额部,它不像太阳经行于后头部,后项,后背部,所以太阳经脉受邪,是头项强痛,进一步可以发展为项背强几几,阳明经脉受邪是脑门疼。“发热恶寒身无汗”,阳明经表证它也是表证,因此它也具备发热、恶寒、无汗这样表证的共同特点,那么发热、恶寒、无汗,如果伴有头项强痛的是太阳表证,如果伴有额头痛的,那是阳明经脉受邪,是阳明表证。“目痛鼻干卧不宁”,阳明经脉起于鼻子的两侧,向上绕过眼睛,然后向额头部,目和鼻都是阳明经脉所过的部位,阳明经脉受邪,阳明经气被郁,就在阳明经气循行部位,眼睛、鼻子就出现了相关的症状,就是眼睛疼,脑门疼,鼻子发干,满脸通红,这都是阳明经脉循行部位的症状。“卧不宁”,《黄帝内经》有句话,叫做“胃不和则卧不安,凡是阳明经脉,阳明胃腑气机失调的时候,都会影响睡眠。
这见于《医宗金柬·伤寒心法要决》。
《医宗金柬·伤寒心法要决》是清代吴谦等人编的,学习《伤寒论》的一个辅助读物,它对《伤寒论》中的主要证候、主要方剂,以歌决的形式给它编排出来,使学习这《伤寒论》的人便于背诵,便于打好学习《伤寒论》的基本功。在五十年代,我们伤寒教研组对《医宗金柬·伤寒心法要决》进行了白话解。20年后,到70年代,我们伤寒教研组又对它进行了一点修订,出了第二版,到现在,又是20多年,再回来看这个书的话,有些内容需要更新,有些文字需要修改,于是人民卫生出版社又委托我们做了第三版的修订。我上个月把这个书稿,已经交给人民卫生出版社了,《医宗金柬·伤寒心法要决》是学习伤寒论的一个辅助读物,它有许多歌决。过去师带徒的时候,都在教《伤寒论》这门课的时候,都要求学生背歌决中的许多东西。我们这次在修订的时候,补充了它的临床应用,补充了方义,补充了它的临床意义,就是加了按语,在过去的版本里是没有的,把原来10万字的一本小册子,结果扩充成20多万字。这里头它把阳明经表受邪的证候,进行了归纳总结。我们这里的太阳与阳明合病,这个阳明病是什么病呢,不是里热证,不是里实证,是阳明经表受邪的证候。所以太阳与阳明合病,就是太阳与阳明两经的表证同时存在,我们引入这个概念,就是让大家知道,不独太阳主表。就是说,主表的不仅仅是太阳,阳明也有表证,少阳也有经表证,阳明也有经表证。以后我们在讲到太阴病,“太阴病,四肢烦疼,脉阳微阴涩而长者,为欲愈。”“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”我们会提出另外一个概念,就是太阴也可以有表证,它是指的风寒邪气侵袭四肢,由于脾主四肢,就把这种风寒邪气侵袭四肢的证候,也可以叫做太阴表证,也可以用桂枝汤来治疗。所以表证的含义是广泛的,而不局限于太阳经表。
太阳和阳明两经气经表,被风寒邪气所伤,又出现了一个什么样的兼证呢,喘而胸满,这是肺气不利的表现,肺气宣发肃降失调的表现。
大家想一想,肺和太阳的关系密切,还是和阳明的关系密切?应当说,从表证的,从外感病的发病过程来看,胸肺是离太阳最近的,所以太阳伤寒就有无汗而喘,寒邪只要一闭表,就有肺的宣发肃降失调的喘证。这提示什么问题呢,这提示太阳表邪偏重。在这种情况下,这不用葛根汤来治疗,而用麻黄汤来治疗。麻黄汤散在表的寒邪,以解太阳表邪为主,也可以兼解阳明经表邪气,因为这是太阳表邪为主,更何况麻黄汤有宣肺平喘的作用,可以治疗二阳合病兼有胸满而喘,这就是麻黄汤的第二个适应证。治疗太阳和阳明经表同时受邪,太阳经表邪气偏重,兼有胸满而喘的。在讲麻黄汤的适应证的过程中,我们必须谈到第三个问题,就是太阳伤寒与衄(nǜ)解。
太阳病,它的自然病程是7天,如果你不用药,当这个自然病程结束的时候,它将要好的时候,它用一种什么样的方式来达到退热的效果呢?从《伤寒论》提供的资料来看,太阳自解有这么几种情况:一种是自汗。当它的病程将要结束的时候,它自己出一身的汗,热退了,身上不疼了,病好了。还有一种情况是自衄。头痛发烧,全身疼痛,没有汗,到了第6、7天的时候,鼻子突然一出血,随着鼻子出血,他的心也不烦了,头也不疼了,心里也痛快了,随后烧也退了,这就叫自衄作解。那就是说,自汗和自衄都可以排除体表的邪气,这是为什么?是因为汗血同源。汗血同源,汗是血中津液所化,在营分的这种邪气,可以通过出汗的方式排出体外,在营分的这种邪气也可以直接通过出血的方式排出体外。当然这种出血,其它地方的出血不可能排出太阳体表的邪气,而只有肺窍离太阳最近,所以通过鼻衄的方式利于解除太阳的邪气。比方说便血能不能排除体表的邪气,不可能,那里是里热,里热可以通过便血。我们讲的那个太阳病的腑证,蓄血证的时候,讲那个桃核承气汤适应证的时候,会提到当血热初结的时候,如果有热迫血行的这种变化,血自下,下者愈,就是下面出血,热随血泄,可以出现这种情况。但是对于太阳表证来说,只能是自衄出血,自衄和自汗是一样的。还有一种情况是战汗而解。战汗是病人在汗出之前,先有寒战,原来一直发热、头疼、身疼,突然出现了寒战,这是邪气和正气相争的表现。随着寒战之后,又出现了发热,这次的发热,是正气奋力袪邪的一种表现。随着发热之后,就出现了汗出,汗出热退病就好了,这叫战汗作解,我们以后还会有多次提到,它的机理我们还要具体谈到。所以太阳病自解,有这么三种情况。好,太阳伤寒与衄解,第一种情况是,伤寒日久,可自衄而解。第二种情况是,伤寒日久,不愈,用麻黄汤发汗,结果汗不出而出现衄解。吃了麻黄汤以后没有出汗,结果鼻子出血了,随着鼻子出血,头疼、身疼缓解了,发烧也退了,这就叫衄解。因此后世的医家把这种情况,吃了麻黄汤以后没有出汗,结果鼻子出血了,叫红汗。对于这种情况,又叫以衄代汗。这个衄字过去在字典上读(nǜ),可是医学界和一般的人都读niù,读的时间长了,所以国家文字改革委员会也承认了这个字就可以读niù了。这就叫以衄代汗,鼻子出血了,烧也退了,你就不要再用麻黄汤了。我们在用麻黄汤的过程中,病人鼻子出血了,你不要紧张,这很可能是红汗,汗血同源,邪气可以通过汗这条路排出体外,也可以通过鼻衄这条路排出体外。第三种情况,伤寒日久,见衄,出现了鼻衄,出现了鼻子出血,但衄血点滴不畅,半天滴一滴,衄血点滴不畅,这就什么呢?这就像汗出不透,汗出不彻,它就不足以解除邪气,鼻子是出血了,但是半天滴一滴,似有似无。你说它没有吧,用纸擦一擦,还有一点红,你说它有吧,又很不畅快,虽然见到一点血,但是头痛、身疼仍然存在,发烧仍然不退,这就像汗出不透,汗出不彻,不足以解除邪气一样。遇到这种情况怎么办,用麻黄汤发汗。因为血分这条路走不通了,然后就改汗的这条路,这叫什么?这叫以汗代衄。这是在伤寒的病程中,可能出现衄血的三种情况。第四种情况,伤寒论原文没有提到,那就是衄血不止,高热不退,这是怎么回事?这就不是伤寒衄解了,这常常是寒邪入里化热,热邪内入营血,热迫血妄行的这样一种表现。在讲“风温病”的时候,高热汗出而热不退的是风温。高热鼻衄而热不退的,是热入营血,热迫血妄行。这时候怎么办,我们决不能再用麻黄汤,那应当用犀角地黄汤一类的,来凉血止血。在伤寒病的病程中,出现衄血的情况,大体就有这么多,我们现在看看讲义,是不是像我们所归纳总结的这样。请大家打开讲义第28页,看原文第46条,“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,”这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征,“八九日不解”,病程已经超过7天了,超过了它的自然病程,所以说“伤寒日久”,我们这里不是说伤寒日久吗,“表证仍在,此当发其汗”,此当发其汗,后面“麻黄汤主之”。发汗用什么方,最后这句话,麻黄汤主之。我们不是说在《伤寒论》中,有许多条文它是把方名放在最后,便于底下接着写方药组成,所以中间就有一段话是来解释的,“此当发其汗,麻黄汤主之”,中间这句话,“服药已微除”,是吃了麻黄汤以后,表邪、表证似乎有一点轻度的解除,可是“其人发烦”,这个烦又是烦热,“目瞑”,瞑是什么意思呢,瞑就是闭目,闭眼睛。为什么闭眼睛?是因为他有头晕目眩,头晕的人一般是不敢睁着眼睛,睁着眼睛就更晕。所以这里的目瞑,是指的头晕目眩。这个烦热、目瞑是正邪相争的表现,是正气袪邪外出,正邪相争的表现,“剧者必衄”,如果烦热,头晕进一步加重的话,就会出现衄血。这是正邪相争,正气想袪邪外出,来不及变成汗,就直接从营分,血分通过衄血的方式而排出体外。能够变成汗的就出来,现在你看正邪相争,正气上冲,正气上涌,表现了头晕,表现了烦热,没有来得及变成汗,就直接通过鼻衄的方式,把营分中的寒邪,营分中的邪气排出体外。“剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也。”为什么会出现这样的情况呢?是因为阳气被寒邪闭郁太重的缘故。中间这段话,完全是张仲景自己关于病机的解释和分析。这就是我们这里所说的第二种情况,伤寒日久不愈,用麻黄汤发汗,结果没有出汗,汗不出而出现衄解,鼻子出血了,表证解除了,再也不用发汗的方法了,这就叫以衄代汗。我小时候曾经在农村生活过一段时间,那个农村当年是很贫穷的,我父亲有时候在城里下乡,来看我们的时候,有些农民就找我父亲看病,感冒了,发烧,头疼。我父亲给他开完药之后,说郝大夫,我没有钱买药。没有钱买怎么办,病得给他治呀,我就见父亲从筷笼子里边,拿一根竹筷子,拿刀把它削尖了,放在这鼻孔里轻轻地一弹,鼻子就出血了,滴答滴答,出好多血,然后病人就说,心里好痛快,也不烦热了,烧也就退了。因为我那个时候很小,我说怎么会有这么一种疗法呢,等我长大了我明白了,开方子是发汗使表邪从汗而解,他既然不能吃药的话,那就放血,使邪气直接通过营分,通过血分而解,这实际上是放血疗法的一种。以后我长大了,我明白了一些医学的道理,我就问我父亲,我记得小时候,谁感冒头疼发烧没有汗,你拿筷子给人扎鼻子出血,他说,那就是他没钱买药,我就给他刺内迎香,用鼻粘膜出血的方式来,所以至今我留下了很深刻的印象,因为那个病人跑到我们的院子里,那个院子有一个下水道,那个下水道用来给他鼻子出血。你说我们现在在城里就不能采取这种治疗方法,病人也不太容易接受。在农村这确实是行之有效的方法,汗血同源,你用发汗只可以,放血可以。但是这种放血必须是鼻粘膜,必须从肺窍来走,这才利于,你说我这肘窝静脉放血,腘窝静脉放血,能不能解除表邪啊,高热的时候也能,但是还是鼻粘膜为好。下面看第47条,“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。”一个太阳表证,出现了脉浮紧,发热,无汗,这也是典型的太阳伤寒表实证,没有去治疗,结果自己出现了鼻衄,自衄者愈,这正是我们讲的第一种情况,你看,伤寒日久,可自衄而解,这是我们讲的第一种情况。下面看第55条,“伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。”第55条,这正是我们所说的第三种情况,伤寒日久,不发汗,一个是指的病人自己本身没有能够出现自汗作解,第二个是指的,医生没有用过发汗的方子,或者用过发汗的方子,而病人没有出汗,不管怎么说,邪气没有通过汗而排出体外,这个时候出现了衄血。“不发汗,因致衄者”,既然出现了衄血,为什么还用麻黄汤?这必须有一个前提,这衄血是点滴不畅,虽然有出血,但是不足以排除邪气,就像那个汗出不彻,发汗不是要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”,不是要求“凡发汗,欲令手足俱周,漐漐然令一时间许”吗,达到这样的要求,汗才算出透了,表邪才能解除。如果是鼻子尖见到一点汗,心口窝见到一点汗,你马上把被子掀掉了,汗不再继续出了,这就叫汗出不透,就不能退热,不能解除表邪。现在见到了衄血,如果这个衄血半天滴一滴,半天滴一滴,点滴不畅,这就像汗出不透,汗出不彻,不足以解除邪气一样,表证就仍然存在,这个时候你是放血呢还是发汗呢?仲景没有用放血的方法。我说的放血,那是在民间不得已的情况下,仲景用的是什么呢,是用麻黄汤在发汗。因为出血这条路走,我就走汗这条路,用麻黄汤发汗,这就叫做以汗代衄。好,关于麻黄汤的适应证,我们就谈这么多。今天在临床上,这个衄解的现象不太多见了,为什么,没有人得了伤寒表实证在家里要忍着七八天,头疼、身疼,他不忍七八天,就很快到医院看病了,所以提早截断了病程,使病程缩短了,出现自衄而解的情况也就不多见了,因此它病程很短,用了药以后一般来说都是汗解,出现衄解的情况也就不多见了。但是,张仲景那个时候,缺医少药,这种情况仲景肯定见到了,所以他写在《伤寒论》上,我们学《伤寒论》的时候,对它的机理,对它的这种现象,应当能够了解。
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