《金匮要略》浅解肺痿肺癰咳嗽上气病脈証治第七

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肺痿肺癰咳嗽上气病脈証治第七

概述：本篇是论述肺痿、肺痈和咳嗽上气三种疾病。

关于肺痿肺痈的辨证。开篇第一条即说：“脉虚数者为肺痿。实数者为肺痈”，可知肺痿属虚证，而肺痈则为实证。肺痿的病因，是“或从汗出，或从呕吐，或从消渴小便利数，或从便难又被快药下利，重亡津液，故得之”。亦即津伤化燥，肺热叶焦，萎弱不用，而成肺痿；其主要表现是咳嗽、口中浊唾涎沫，脉虚数；治疗上以养阴润肺、清热生津为原则，而于虚寒肺痿，则又当温肺化气为法。肺痈的病因，是外感风邪，“风伤皮毛、热伤血脉”，由于“风舍于肺”，入里化热，热灼营血，蓄结痈脓，而成肺痈；其主要脉证是咳吐脓血，振寒发热，口中干燥，脉滑数；治疗以清热、化痰、挑脓为法。

咳嗽上气，当是以证候命名的疾病，亦即表现为咳喘气逆的证候，又因为喘咳气逆的同时，多有胸部胀满的表现，故篇中又多将咳嗽上气与肺胀并提，而非在咳嗽上气之外另有所谓肺胀之病，如灵枢胀论篇说：“肺胀者虚满而喘咳”；灵枢经脉篇亦说：“手太阴之脉，是动则病肺胀满，膨膨而喘咳”。咳嗽上气的病因很为复杂，但大多属于外寒内饮；因此在治疗上是以解表化饮、宣肺降逆为主。

原文問曰：“热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，何从得之？”師曰：“或从汗出；或从嘔吐；或从消渴，小便利数；或从便難，又被快药下利；重亡津液，故得之。”曰：“寸口脉数，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？”師曰：“为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺癰。咳唾膿血，脉数虚者为肺痿，数实者为肺癰。”（1）

原文大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麥門冬湯主之。（10）

麥門冬湯方

麥門冬七升半夏一升人参三两甘草二两粳米三合大棗十二枚

右六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三，夜一服。

提要：指出肺痿病的脉因证治。

词解：

（1）浊唾涎沫：浊唾是稠痰，涎沫是稀痰。

（2）辟辟：形容干燥。

讨论：

（一）肺痿病的概念

尤在泾：“痿者萎也，如草木之萎而不荣，为津灼而肺焦也”，这是从形象上比喻肺痿病的特性。沈明宗：“以重亡津液，致肺金枯燥，虚热熏蒸，故寸口脉数，气弱不振，津液不布，化为浊唾涎沫，而成肺痿”；《金鉴》又说：“热在上焦，不咳，不病肺痿也，因热病咳，则为肺痿”。二者又进一步从病因、病机、证候上对肺痿病进行了概括。由以上可知肺痿病是重亡津液，虚热灼肺，肺叶萎弱，津液不布所导致的疾病，其主要脉证是咳逆上气、口中浊唾涎沫、脉虚数。

（二）病因：汗、吐、下重亡津液、化热化燥。

（三）病机：热在上焦，虚热灼肺，肺气不振，津液不布。

（四）证状

咳逆上气，咽喉不利――虚热灼肺，肺失肃降。

口中浊唾涎沫――肺叶萎弱，气弱不振，津液不能输布。

脉虚数――虚热内灼，热在上焦。

《金鉴》：热在上焦，不咳，不病肺痿也。因热而咳，则为肺痿。肺热致痿之由，非止一端，或从汗出，或从呕吐，或从消渴小便数利，或从便难，又被快药下之，重亡津液，故另肺热干痿也。肺热干痿，则清肃之金不行，水精四布失废，脾气虽散，精液上归于肺，而肺不但不能自滋其干，亦不能内洒陈于藏府，外输精于皮毛也。其精液留贮胸中，得热煎熬，变为涎沫，侵肺作咳，唾之不已，故干者自干，愈唾愈干，痿病成矣。

（五）治疗：麦门冬汤――生津润燥，滋养肺胃

麦冬――重用以滋养肺之燥热。

人参、甘草、大枣、粳米――滋养胃肺以养肺之母。

半夏――将虚火之逆以止喘咳。

魏念庭：火逆上气，邪热气冲也。咽喉不利，肺燥津干也，主之以麦门冬生津润燥，佐以半夏开其结聚，人参、甘草、粳米、大枣，盖施补益胃土，以资肺金之助，是为肺虚有热者之法也，亦所以救肺虚有热之肺痿也。

张路玉：此肺中津液干枯，虚火上炎之侯，凡肺病有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母也，故与竹叶石膏汤中偏除方名二味（笔者：即除去竹叶石膏二味），而加麦门冬数倍为君，人参粳米甘草以滋肺母，使水谷之精微皆得上注于肺，自然沃泽无虞，当知大逆上气，皆是胃中痰气不清，上溢肺隧，占据津液流行之道而然，是以倍用半夏，更加大枣通津涤饮为先，奥义全在乎此。

按：麦门冬汤治疗肺痿。沈明宗：“窃以为肺痿之主方也”；《肘后备急方》亦云：

“麦门冬汤治肺痿、咳唾、涎沫不止，涸燥而渴“；

任应秋：“麦门冬汤主肺痿的“津枯燥热证”。由是可知，麦门冬汤可治疗津枯热灼的肺痿，以该方之润燥滋养，生津益气，确为对证之剂，而胃肺母子相生，该方更有养胃滋肺之妙。

应用范围：

《方函口诀》：此方治大逆上气，咽喉不利，盖无论肺痿顿咳，劳咳，妊娠咳逆，有火气上逆之状者，用之大效。此方加石膏治小儿久咳及咳血有神验。又治老人津

液枯槁，食物难以下咽似膈症者。

原文肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以温之；若服湯已渴者，屬消渴。（5）

甘草干姜湯方

甘草四两炙干姜二两炮

右㕮咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

提要：指出虚寒肺痿的证治。

讨论：尤在泾：此举肺痿之属虚冷者，以见病变之不同。遗尿、小便数者，肺金不用而气化无权，斯膀胱无制而津液不藏也。头眩、多涎唾者，经云“上虚则眩”，又云：“上虚有寒，其口多涎也”。甘草干姜，甘辛合用，为温肺复气之剂，服后病不去而加渴者，则属消渴。盖小便数而渴者为消；不渴者，非下虚即肺冷也。

《金鉴》：咳而不吐涎沫者，肺燥咳也；咳而吐涎沫者，肺热痿也。若似肺痿之吐涎沫而不咳者，此为肺中有冷饮，肺痿肺中感热痿也。肺中冷，则其人必不渴，遗尿小便数，头眩多涎唾。所以然者，以上焦阳虚，不能制约下焦阴水，下焦之水泛上而唾涎沫，用甘草干姜汤以温散肺之寒饮也。

按：对于本条文的历节，多数注家均认为是属虚寒肺痿，唯金鉴认为“肺中有寒饮，肺痿肺中感热痿也”，其说有一定道理。因为肺痿病主要由于重亡津液，虚热灼肺，肺叶焦萎不用所致，且此处又指出“此为肺中冷”，可知本条是属于类似肺痿的虚寒性肺中冷证。我们应理解条文的精神，而不必在其是否“肺痿”上作文章。对于本证，只要识得其为“肺中虚冷，上虚不能制下”的病机，并有咳唾涎沫，口和不渴，遗尿小便数者，即可予甘草干姜汤以温肺复气。

曹颖甫：“按伤寒太阳篇干姜甘草汤，治误用桂枝汤发汗伤其脾阳而手足见厥冷而设，故作干姜甘草汤以复其阳，便当厥愈足温（见《伤寒论》

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条）。但治厥倍干姜，治肺痿倍甘草耳”。

附方：

（一）外台炙甘草汤治肺痿涎唾多，心中温温液液者。方见虚劳中。

词解：

温温液液：即泛泛欲吐之一。

徐忠可：肺痿证盖属津枯热燥，此方乃桂枝汤芍药加参地阿胶麻仁麦冬也，不急于去热，而以生津润燥为主，盖虚回而津生，津生而热自化也。至桂枝乃热剂，而不嫌峻者，桂枝得甘草，正所以行其热也。

按：炙甘草汤是一个滋养剂，机能益气，又能滋燥生津，用于脾虚有热的肺痿证，亦颇对证。方以炙甘草麦冬麻仁阿胶大枣生地，以生津滋燥，人参益气补脾，桂枝生姜辛润布化津液，鼓舞气血津液之生化。

（二）千金甘草汤治肺痿涎唾多，出血，心中温温液液。

甘草二两（原书治症和药量缺，徐榕据千金方补入）

右一味，以水三升煮减半，分温三服。

徐忠可：肺痿之热由于虚、则不可直攻，故以生甘草之甘寒频频呷之，热自渐化也。余姜病此，初时涎沫成碗，服过半月，疾少而愈，但最难吃，三四日内猝元捷效耳。

喻嘉言：本方用甘草一味，乃从长桑君以后相傅之神方也，历代内府御院，莫不珍之。盖和其偏、缓其急、化其毒，卓然奉之为先务。然后以他药匡辅其不逮，可得收功敏捷耳。

（三）千金生姜甘草汤　治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。

生姜五两人参三两甘草四两大枣十五枚

右四味，以水七升，煮取三升，分温三服。

喻嘉言：此方即从前甘草一味方中，而广其法，以治肺痿，胃中津液上竭，肺燥已极，胸咽之间干槁无耐之证。以生姜之辛润，上行为君，合之人参、甘草、大枣，入胃而大生其津，于以回枯泽槁，润咽快膈。

（四）千金桂枝去芍药加皂荚汤　治肺痿，吐涎沫。

桂枝三两生姜三两甘草二两大枣十二枚皂荚一枚（去皮子炙焦）

右五味，以水七升，微微火煮取三升，分温三服。

沈明宗：用桂枝汤，嫌芍药酸收，故去之，加皂荚利涎通窍，不令涎沫壅遏肺气而致喘痿，桂枝和调营卫，营卫宣行，则肺气振而涎沫止矣。

尤在泾：

……

加皂荚者，兼有浊痰也。

原文問曰：“病咳逆，脉之，何以知此为肺癰？当有膿血，吐之則死？其脉何类？”師曰：“寸口脉微而数：微則为风，数則为热；微則汗出，数則恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉；风舍于肺，其人則咳，口干、喘满、咽燥不渴、时唾濁沫、时时振寒。热之所过，血为之凝滞，畜结癰膿，吐如米粥。始萌可捄，膿成則死。”（2）

提要：指出肺痈病的病因病机及主要脉证。

词解：

（１）寸口脉微而数：从上下文的意思来看，此处的“微”当为“浮”字解。所以《金鉴》说：“脉微微之‘微’字，当是之“浮”字，微字文气不属，必是传写之讹。

（２）风中于卫，呼气不入：风中于卫，邪气较浅，缓着抵抗力较强，难以随呼吸而传之于内。

（３）热过于营，吸而不出：热过于营，病深，患者抵抗力已差，热毒随吸气深入内部而难以排出。

讨论：

（一）肺痈的病因

外感风热。

（二）肺痈的病机

“风舍于肺，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。”

（三）肺痈病发病的演变过程

１、风中于卫：所以有发热恶寒汗出，脉浮数等太阳中风的表现。

２、风舍于肺：风邪犯肺，肺失宣降，故出现咳嗽，口咽干燥，喘息、胸满、时吐

浊沫等证。

３、热伤血脉：邪气入里化热，重灼肺络，血为之凝结，蓄结痈脓，而成肺痈。

曹颖甫：寸口脉浮而数，浮则为风，数则为热，浮则汗出，数则恶寒，风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出，其与太阳中风，发热出汗，鼻鸣干呕者何异？若早用桂枝汤以发其汗，宜必无肺痈之病。唯其失时不治，致风热内陷肺脏，久久浸成肺痈。究其所以然，风伤皮毛，则内舍于肺，热伤肺络，则变为咳嗽，但初见口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒，虽非前桂枝汤证，苟能清燥救肺，其病尤乃愈也。惟其热郁肺脏，肺中血络凝阻，若疮疡然，其始以血络而痛，痛之不已，遂至蒸化成脓，吐如米粥，则内痈已成，始萌尚有方治，脓溃则玩物一生，此肺痈之大略也。

按：徐大椿《兰台轨范》云：“肺痈之疾，脓成亦有愈者”，可知“脓成则死”须领会其精神，是意味着本病应该早起治疗，正如《金鉴》说：“盖示人图治于早，又特为肺痈而谆谆言之也”。

原文肺癰喘不得卧，葶藶大棗瀉肺湯主之。（11）

葶藶大棗瀉肺湯方

葶藶熬令色黄、捣丸如弹子大大棗十二枚

右先以水三升，煮棗取二升，去棗内葶藶，煮取一升，顿服。

提要：指出肺痈初起属于实证者用葶苈大枣泻肺汤的治疗。

讨论：

肺痈初期，痰热壅滞于肺，气机受阻，故气喘不能平卧。由于病属阳证、实证，故必须峻药攻利，宜葶苈大枣泻肺汤泻肺中痰实。

尤在泾：肺痈喘不得卧，肺气被迫，亦异神矣，故须峻药顿服，以逐其邪。葶苈苦寒，入肺泻气闭，加大枣甘温以和药力，亦犹皂荚丸之饮以枣膏也。

应用范围：

（1）《幼幼新书》：治小儿水气腹肿，兼利脓血，小便涩。葶苈半两，以枣和搓泥为丸。

（2）《梅师方》：治水肿尿涩，葶苈二两炒为末，以大枣十二枚水一大升，煎一升，去枣，入葶苈末，煎至可丸，如悟子大，每服六十丸，渐加以微利为度。

原文咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，为肺癰，桔梗湯主之。（12）

桔梗湯方

桔梗一两甘草二两

右二味，以水三升，煮取一升，分温再服，則吐膿血也。

提要：指出肺痈脓已成的证治。

讨论：

《金鉴》：咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，此为肺痈证也。肺痈尚未成脓，实邪也，故以葶苈之剂泻之；今已溃后虚邪也，故以桔梗之苦，甘草之甘，解肺毒排痈脓也。此治已成肺痈，轻而不死者之法也。

按：桔梗汤属于排脓方剂，适用于肺痈脓已成，证候属虚，故不用泻肺汤以攻利，而用桔梗汤以开提。许多注家指出本证实用于千金苇茎汤，或两方合用，可参考。

附方：

（一）外台桔梗白散　治咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。

桔梗　贝母各三分巴豆一分（去皮熬研如脂）

右三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者吐脓血者；在膈下应泻出；

若下多不止，饮冷水一杯则定。

按：本方所列证治，完全和桔梗汤相同。桔梗汤是治肺痈极轻证；白散方是治肺痈极重证。方中桔梗排脓，贝母清热化痰，巴豆泻脓，治肺痈有捷效。但是系峻烈之剂，应注意缓着体质，审慎使用，所以尤在泾说：“似亦以毒攻毒之意，然非病盛气实，非峻药不能为功者，不可侥幸一试也。”

（二）千金葦莖汤　　治咳有微热，煩满，胸中甲错，是为肺癰。

葦莖二升薏苡仁半升桃仁五十枚瓜瓣半升

右四味，以水一升，先煮苇茎得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。

按：苇茎甘寒生津善清肺热，瓜瓣、薏苡仁清热排脓消痈，桃仁入血通滞，破瘀涌肺。尤在泾：“此方具下热散结通瘀之力，而重不伤峻，缓不伤懈，可以补桔梗汤、桔梗白散二方之偏，亦良法也。”

又按：瓜瓣。《圣惠方》作甜瓜子；张石顽《本经逢原》云：“甜瓜子，即甜瓜瓣，为胃肠内痈要药，予尝用之，然必黄熟味甜者，方不伤胃”；《类聚方广义》：“瓜瓣今用冬瓜子”；王孟英：“瓜瓣即冬瓜子，善治腹内结聚诸痈，而涤脓血浊痰液。”现多用冬瓜子。

原文肺癰胸满脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上气，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。方见上。三日一剂，可至三四剂。此先服小青龙汤一剂，乃进。小青龙汤方，见咳嗽门中。（15）

尤在泾：此方原治肺痈不得卧，此兼面目腹肿，鼻塞清涕，则肺有表邪宜散，故先服小青龙汤一剂，乃进。

按：《千金》《外台》均认为此方证应接于前条泻肺汤之后，而不行列于附方中；《金鉴》亦认为：“此承上条（即11条）互详其证，以同其治也。”另，尤在泾认为本证是肺痈兼有表邪，故“先服小青龙汤一剂，乃进”，其说极是。

又按：关于肺痿肺痈的辨证。

“脉虚数者为肺痿，实数者为肺痈”。这是仲景以脉言证，概括出肺痿与肺痈的性质是一虚一实。

肺痿的病因，是重亡津液，伤津化燥；肺痈的病因，则是风邪化热，内舍于肺。肺痿是虚热灼肺，肺萎不用，津液不布；肺痈是热伤血脉，血为之凝结，蓄结痈脓。肺痿是咳吐浊唾涎沫，脉虚数；肺痈是吐脓如米粥，脉滑数。所以陆渊雷说：“盖肺痿肺痈外证之异。肺痈则属实，甚咳剧，其脓臭，其人不甚羸瘦；肺痿则属虚，其咳不剧，或竞不咳，其脓不臭，其人羸瘦殊甚。如此而已”，可谓掌握要领。

在治疗上，肺痈由于脓血壅聚，其证以邪实为主，故治疗重在祛邪；肺痿由于虚热灼肺，其证纯属于虚，治又当以补虚为要。所以篇中治疗肺痈的方剂均是以排脓祛邪为主；而治疗肺痿者则又重在生津益气。这一虚一实，一补一泻，才是肺痿肺痈的主要辩证所在。

原文咳而上气，喉中水鶏声，射干麻黄湯主之。（6）

射干麻黄湯方

射干十三枚一云三两麻黄四两生姜四两细辛紫菀款冬花各三两五味子半升大棗七枚半夏大者、洗、八枚一法半升

右九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内諸药煮取三升，分温三服。

提要：指出咳嗽上气属于射干麻黄汤的证治。

词解：

水鸡：即田鸡、青蛙。

讨论：

上气咳嗽，喉中有水鸡声，这是痰浊郁肺，肺气失宣，由于痰阻气道，故咳嗽时喉中发出水鸡声，当以射干麻黄汤，宣肺开结，化痰止咳。

张路玉：上气而作水鸡声，乃是痰阻其气，气触其痰，风寒入肺之一验，故于小青龙汤中，除桂心之热，芍药之收，甘草之缓，而加射干、紫苑、款冬、大枣，专以麻黄细辛发表，射干五味下气，紫菀冬花润燥，半夏生姜开痰，大枣运行脾津以和药性也。

射干麻黄汤――宣肺开郁，化痰止咳。

射干麻黄――宣肺开窍，化痰止咳，清热利咽。

半夏细辛五味生姜――化痰散结，止咳降逆。

紫菀冬花――润肺止咳化痰。

大枣――安中。

原文咳逆上气，时时吐濁，但坐不得眠，皂荚丸主之。（7）

皂荚丸方

皂荚八两刮去皮用酥炙

右一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三，夜一服。

提要：指出咳嗽上气属于皂荚丸的证治。

词解：

时时吐浊：谓时时吐出胶稠的浊痰。

讨论：

时时吐浊，谓频频突出胶稠粘痰，这是痰涎壅盛，阻塞于肺，由于浊痰上逆，卧下则气逆更甚，所以但坐不得眠。因此，必须用涤痰峻剂的皂荚丸来治疗。

《金鉴》：今咳逆上气，时时吐浊，痰涎多也；但坐不得卧，气逆甚也。此痰气为病，非寒饮亦非火气，主之以皂荚丸者，宣导其痰，通达其气也；佐枣膏之甘，以药性剽悍缓其势也。

张路玉：此肺痈涤除痰垢之方，皂荚辛咸，力专去风拔毒，通关利窍，破积攻坚之峻药，酥炙蜜丸，润其燥烈，复用枣膏通达脾津。然惟肥盛之人，稠痰支塞于窍络，始萌可救者为宜。

按：皂荚又名皂角，辛、温，入肺、大肠经，有祛痰止咳，开窍通闭，杀虫散结功效；主治痰涎壅盛、痰咳喘满；中风口噤、神昏不语；以及喉痹痈肿、二便不通等证。由于其为祛痰猛剂，所以该方一日用量只梧桐子大三丸。用枣膏调下。目的在于兼顾脾胃。又，“酥”是牛羊乳所制成的油，皂荚经酥炙之后，脆而容易研末，现用猪油亦可。

医宗选录：（《经方实验录》·曹颖甫）

余尝自病饮痰喘咳渴唾，痛连胸胁，以皂荚大者四枚炙末，盛碗中，调赤砂糖，间日一服，连服四次，下利，日二三度，痰涎与粪俱下，由是竟全是痰液，病愈后，体亦大亏，于是知皂荚之攻消甚猛，全赖枣膏之润剂也。夫甘遂之破水，葶苈之泻肺胀，与皂荚之消胶痰，可称鼎足而立。惟近人不察，恒视若鸩毒，弃良药而不用，伊谁之过歟。

原文咳而脉浮者，厚朴麻黄湯主之。（8）

厚朴麻黄湯方

厚朴五两麻黄四两石膏如鶏子大杏仁半升半夏半升干姜二两细辛二两小麥一升五味子半升

右九味，以水一斗二升，先煮小麥熟，去滓，内諸药煮取三升，温服一升，日三服。

提要：指出咳嗽上气属于厚朴麻黄汤的证治。

讨论：

本条述证简略，仅从咳而脉浮者确定其治法，似难把握其病机。

厚朴麻黄汤，亦即小青龙汤去桂枝芍药甘草而加厚朴杏仁石膏小麦，从《伤寒论》和《金匮要略》看仲景的用药规律，麻黄和桂枝，在于发汗解表；麻黄配石膏，在于发越郁阳；厚朴杏仁配伍，在于降逆平喘（如桂枝加厚朴杏子汤）；麻黄与半夏细辛干姜五味子同用，又在于温化寒饮，止咳平喘（如小青龙汤、小青龙加石膏汤）所以厚朴麻黄汤的病机，当为饮邪上迫于肺，而这里的“脉浮”，亦当理解为病势向上向外的意思，而非因表证脉浮。此外，据千金十八卷咳嗽门：“咳而大逆上气（注：肺胃之气，大逆而上）、胸满、喉中不利如水鸡声，其脉浮者，厚朴麻黄汤方”；又据《伤寒论》：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”。可知除咳而脉浮者外，应有喘息、胸满等证。

（一）病机

饮邪迫肺，病势向上向外。

（二）证状

《千金要方》：“咳而大逆上气、胸满、喉中不利、如水鸡声,其脉浮者，厚朴麻

汤方”（另：当有喘息，咳嗽，吐痰）。

（三）治疗

厚朴麻黄汤――温化寒饮，宣肺泄满

麻黄石膏――发越郁阳，达邪外出

厚朴　杏仁――降逆泄满平喘

半夏干姜细辛五味――蠲饮化痰止咳

小麦――和胃调中

原文脉沉者，澤漆湯主之。（9）

澤漆湯方

半夏半升紫参五两一作紫苑澤漆三斤以东流水五斗，煮取一斗五升生姜五两白前五两甘草黄芩人参桂枝各三两

右九味，㕮咀，内澤漆汁中煮取五升，温服五合，至夜尽。

提要：指出咳嗽上气属于泽漆汤证的证治。

讨论：

李文：脉沉为水，以泽漆为君者，因其功专于消痰行水也。水性阴寒，桂枝行阳气以导之。然所以停水者，以脾土衰不能制水、肺气逆不能通调水道，故用人参、紫参、白前、甘草补脾顺肺，同为制水利水之方也。黄芩苦以泄之，半夏、生姜辛以散之也。

按：泽漆。苦寒降泄，有较强的利水消肿作用。《本经》：“主皮肤热，大腹水气，四肢面目浮肿”。《唐本草》：“逐水”。

紫参。性平，味苦、辛，清热解毒，活血理气止痛。《本经》：“主心腹积聚、寒热邪气，通九窍，利大小便”。《甄权本草》：“治心腹坚张，散瘀血，妇人血闭不通”。

白前。辛苦，微温，泻肺降气，下痰止咳，治肺实喘满，咳嗽多痰。《别录》：“主胸胁逆气、咳嗽上气”。《唐本草》：“治奔豚肾气，肺气烦闷上气”。《本草纲目》：“降气下痰”。

由以上，本方应是治水气内聚、气滞不通、胸腹胀满、喘咳气逆的方剂。方中泽漆逐水消肿，紫参行气消胀，白前降逆平喘，半夏生姜降逆化痰，桂枝通阳化气，黄芩苦以泄邪，人参甘草益气补中。

原文咳而上气，此为肺脹，其人喘，目如脱狀，脉浮大者，越婢加半夏湯主之。（13）

越婢加半夏湯方。

麻黄六两石膏半斤生姜三两大棗十五枚甘草二两半夏半斤

右六味，以水六升先煮麻黄，去上沫，内諸药，煮取三升，分温三服。

提要：指出肺胀属越婢加半夏汤证的证治。

讨论：

（一）病机

风热郁肺，痰饮内停

（二）脉证

咳而上气、气喘、目如脱状――外邪内饮，塞填肺中，气逆不降。

脉浮大者――浮则为风，大则为实。

麻黄石膏――发越郁阳。疏散风热。

（三）治疗

越婢加半夏汤――疏散风热，降逆化饮。

半夏生姜――辛散降逆，宣化痰饮。

甘草大枣――和中缓邪。

尤在泾：外邪内饮，寒填肺中，为胀、为喘、为咳而上气，越婢汤散邪之力多，而蠲饮之力少，故以半夏辅其未逮。不用小青龙汤，以其脉浮且大，病属于阳热，故利辛寒，不利辛热也。目如脱状者，壅气使然也。

原文肺脹咳而上气，煩躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。（14）

小青龍加石膏湯方

麻黄芍药桂枝细辛甘草干姜各三两五味子半夏各半升石膏二两

右九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内諸药，煮取三升，强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。

提要：指出肺胀属小青龙汤加石膏汤证的证治。

词解：

心下有水：心下指胃脘部，即胃有水饮。

讨论：

（一）

病机

表有风寒，内挟水饮

（二）

主证

咳嗽上气而喘――外邪内饮，肺失宣降

烦躁――兼有郁热

脉浮――外有表邪，病势向外。

（三）

治疗：小青龙加石膏汤――解表逐饮，兼清郁热

麻黄、桂枝――散寒解表。

干姜、半夏、细辛、五味――温化寒饮。

芍药、甘草――调营和中。

《金鉴》：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮，是外伤风寒，内有水气，主以小青龙汤发汗则愈，加石膏者，因多一烦躁证也。

尤在泾：此亦外邪内饮相搏之证，而兼烦躁，则挟有热邪，麻桂药中必用石膏，如大青龙主例也。又，词条见证与上条颇同，而心下寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，寒温并进，水热俱蠲，于法尤为密矣。

李彣：心下有水，麻黄桂枝发汗以泄水于外，半夏干姜细辛温中以散水于内，芍药五味子收逆气以平肝，甘草益脾土以制水，加石膏以去烦躁，兼能解肌出汗也。

按：以上两证同为肺胀证。但越婢加半夏汤证实惹重于饮，故重用石膏（半斤）以清热消饮；小青龙加石膏汤证，是饮重于热，故石膏量轻（二两），重在逐饮兼以除烦。二者鉴别如下：

越婢加半夏汤证病机：风热郁肺，热重于饮。证候：喘咳上气，目如脱状，脉浮大。治则：清热蠲饮。小青龙加石膏汤证病机：外寒内饮，饮重于热。证候：喘咳上气，烦躁，脉浮。治则：解表逐饮。

原文上气，喘而躁者，屬肺脹，欲作风水，发汗則愈。（4）

提要：指出风水引起的肺胀，可用发汗的方法来治疗。

词解：

（1）肺胀：《灵枢胀论篇》：“肺胀者虚满而喘咳”。可知肺胀是喘咳胸满的症状表现。

（2）风水：病名，由风邪犯肺，不能通调水道引起的水肿，详述于水气病篇。

讨论：

本条肺胀的原因，是由于风邪犯肺，阻遏肺气，肺气被郁，故喘而烦躁。由于肺胀不能通条水道，下输膀胱，使水气泛溢肌表，有将成风水病的趋势，此时治疗，应该使用汗法，使肺气得以宣达，则水道通畅，风水不作。

曹颖甫：喘逆而躁者，则为肺实，而胀为风遏太阳寒水不能外达皮毛之证；欲作风水，则为风水未成，盖风水既成，必主一身尽肿，此证独无，故曰发其汗即愈，麻黄加术汤、越婢汤、小青龙汤、俱可随证酌用，此上气以肺实而易愈者

原文上气，面浮腫，肩息，其脉浮大，不治；又加利，尤甚。（3）

提要：指出咳嗽上气的雨后诊断。

词解：

（1）肩息：喘息抬肩。

（2）上气：咳喘气逆。

讨论：

尤在泾：上气而浮肿、肩息，气但升而不降矣。脉复浮大，则阳有上越之机，脉偏盛者，偏绝也；又加下利，是阴复从下脱矣，阴阳离决，故当不治。肩息，息摇肩也。

按：咳嗽上气，肺胀病小结。

《灵枢胀论篇》说：“肺胀者，虚满而喘咳”。《诸病源候总论》：“肺主乎气，邪乘于肝，则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆，鸣息不通”，又说：“肺虚感微寒而成咳，咳而气聚于肺，肺则胀，是为咳逆也。”可知咳嗽上气与肺胀之间，是互为因果的一组证候，而并非在咳嗽上气之外另有所谓肺胀之病。

本篇所论肺胀原因，不外饮、痰、外邪，三者之间交互影响而致病，所以尤在泾说：“外邪内饮，填塞肺中，为胀、为喘、为咳而上气”。射干麻黄汤证的痰浊郁肝；皂荚丸的痰涎壅盛；厚朴麻黄汤证的饮邪迫肺；泽漆汤证的水气上犯；越婢加半夏汤证的风热郁肺；小青龙加石膏汤证的外寒内饮等等。此外，肺胀欲作风水者，治当发汗开肺；而如果喘逆面浮，呼吸摇肩，其脉又浮大无根者，是为肾不纳气，虚阳行将上越，如又加下利不止，则阴液下脱，其势正成阴阳离决，预后多凶。

本篇小结

（一）肺痿

病因：汗吐下、利小便、重亡津液。

病机：虚热灼肺、肺萎不用、津液不能布化

证候：咳吐浊唾涎沫，咽燥口渴，脉虚数

治疗：养阴、生津、补肺。

麦门冬汤

——

养阴益气和中。甘草干姜汤

——

治肺中虚冷。

炙甘草汤

——

治肺痿涎唾多，心中温温液液者。

千金生姜甘草汤

——

补虚化津。

千金甘草汤

——

以解毒清热。

（二）肺痈

病因：外感风热，内舍于肺

病机：热伤血脉，蓄结痈脓

证候：咳吐脓血腥臭如米粥，振寒发热，咳逆喘满，脉滑数。

治疗：排脓，解毒。

千金苇茎汤——排脓解毒。

葶苈大枣泻肺汤——峻泻脓浊。

外台桔梗白散——以毒攻毒。

桔梗汤——开提排脓。

（三）咳嗽上气

病因：外邪犯肺，痰饮阻肺。

病机：外邪内饮，壅塞肺气。

主证：喘咳上气，胸膈满闷。

治疗：宣肺、化痰、逐饮。

外邪束表，肺气壅实，欲作风水者，宜发其汗。

痰浊阻肺者，用射干麻黄汤。

痰涎壅盛者宜皂荚丸。

饮偏于表，病势向外者

——

厚朴麻黄汤。

水沉于里，上犯于肺者

——

泽漆汤。

热盛饮轻，风热郁肺者

——

越婢加半夏汤。

饮重热轻，寒邪外束者

——

小青龙加石膏汤。

END